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社会资本办医有错吗？
中国社会科学院硕士研究生 王昕天


（编者按：FT中文网于2011年1月24日发表了北京大学国家发展研究员博士江宇的文章《社会办医的几个误区》，近日又收到中国社会科学院硕士研究生王昕天就此文发来的一篇长篇驳论。中国医改的政策选择和价值取向是近年来争论比较激烈的话题，也得到社会广泛关注。我们特将王昕天的文章也发表于此，以推动对这个问题的更深入探讨。）


近期读到北京大学博士江宇在FT中文网上发表的《社会办医的几个误区》一文，笔者作为一名经济学专业学生，有一些感想，故作此文与江宇博士探讨。

江博士全文的逻辑是，社会资本由于存在逐利性，无法解决目前医疗市场中的公平和效率问题，因此鼓励社会资本办医不应该成为医疗改革的方向。姑且不管这个结论正确与否，仅从江博士全文的大多数论证来看，笔者无法苟同。

文章一开始，江博士单刀直入，在第三段就果断否决了社会资本办医的两条理由：一是增加医疗服务供给，缓解供需缺口；二是降低医疗服务的价格，提高质量。

江博士先是为读者拨开所谓“供不应求”的错觉。但在这里，江博士前文的“医疗服务供求问题”问题突然就变成了“医疗资源供求问题”。可问题是，谁也没说医疗资源短缺啊？但江博士仍是用了一整段内容，向读者证明这个本不需要证明的事实。事实上，民众看病难问题不是因为医生少、设备少，而是因为能够获得的、优质的医疗服务少。为什么少呢？下文笔者将结合江博士的论述，专门解释。

一、真实现象的错误解读

将医疗服务短缺问题换为医疗资源短缺问题之后，江博士开始谈论三个问题：患者需求过度问题、医疗服务供求结构问题和医疗资源的配置问题。这三个问题确实存在，但笔者认为江博士的论述走错了方向。

患者需求问题

江博士指出，中国存在的过度医疗问题，患者也有责任！“患者不输液就不甘心！”然后江博士说，之所以患者有悖于医学的这种错误需求被不断满足，是因为医院过度竞争造成的，绝不是垄断造成的，并发问：“垄断只会导致服务不足，怎么会导致过度服务呢？”

读到这里，笔者着实有点莫名其妙。首先，一个经济学常识问题，江博士本段之初谈的是医学上的‘过度’，说医生诱导患者多做检查、多吃药什么的，这怎么能和经济学中的垄断导致提供的产品或服务短缺扯上关系呢？经济学里的垄断确实会导致定价过高和供给不足的问题，可垄断供方（医院）设定的供给量与医学层面上的合理使用量没有任何关系。问题的真实原因是：以医生诱导病人多吃药为例，因为医生可以通过药品获得提成，增加收入。那么为什么医生要通过药品来增加收入？是因为体现医生价值的医疗服务价格被管制住了，医生的这条活路断了，只能退而求其次，通过卖药来养活自己。

此外，江博士又不点名地把周其仁老师的话点评一通，说“从1978年到2006年，中国医疗需求增加了200倍（实际上他把费用当做了需求），所以需要增加供给。”可是笔者翻遍了周老师的文章和课件，发现周老师表达的意思是，近30年来卫生总费用中的个人现金开支增加了200倍，由此体现出医疗需求的增加。这并无什么不妥啊，实际交易量是实现了的需求和供给，它小于或等于意愿需求，但绝不可能超过意愿需求，这还是一种保守估计，对真实需求的估计只会少不会多。
最令笔者不解的是江博士有关国人又沦为东亚病夫的言论，他断定，除非我们又变得像旧社会时那样体弱多病，否则医疗需求不可能显著增加。

这个结论下得未免也太轻率了吧？姑且先撇开推高医疗需求的真实原因，就常识而言，发病率高低仅仅是影响医疗需求变动的原因之一，其他因素同样可以影响医疗需求。改革开放以来，中国居民收入成倍增加，现代治疗技术不断提高，原来看不起病的现在能看起了，原来治不了的病现在能治了，所有的这些都可以显著推高医疗需求。医疗需求提高似乎不一定要以国人沦为东亚病夫为前提吧？

医疗服务供求结构问题

此后，江博士把中国三级转诊体系的崩溃归咎于医院的市场化，认为“每家医院都独立核算，自己挣钱，哪家医院会愿意把患者转走？”

这里笔者认为，首先要把基本事实弄清楚，然后再判断到底是什么原因导致了中国三级转诊体系的崩溃。还以周老师的数据为例：1978到2005年，中国医疗机构数增长了76％，卫生人员数增长了75％，床位增长了70％。同期，中国GDP(现价）增长了50.5倍，卫生总费用增长了约78倍，也就是说，中国卫生总费用的增长远快于全国卫生机构、人员、床位的增长 。

可见，1978年到2005年这段时期的重要事实是：收入提高带动卫生总费用提高，群众多年压抑的医疗需求得到释放。面对强有力的医疗需求，原先用于满足六、七十年代的医疗需求能力的基层卫生机构，自然显得心有余而力不足，民众有了闲钱谁不想去大医院就诊、找专家看病？谁还会去到卫生院、卫生室去看？所以，是民众收入的增加，致使对医疗服务需求的提升冲破了三级转诊体系。无论怎么看，三级转诊体系的崩溃绝不是因为市场化。就算每家医院“独立核算，自己挣钱”，那些服务不能让患者满意的医院，无论做什么都是留不住患者的。

医疗资源的配置问题

对医疗资源配置问题，江博士认为罪魁祸首也是市场化。他先是列举扁鹊见蔡桓公的例子，暗指市场是不允许扁鹊这样的“上医”存在的，进而感叹中国目前的医疗资源过于集中在治疗环节，而非预防环节。但交代完这些，他又突然得出结论：“医疗成本就是这么涨上去的。”这个结论未免过于武断。

事实上，医疗成本上升的主要原因是科技进步：以前不能治的病现在能治了，只是利用的技术需要比以前更大的花费。在中国，加上民众收入提高，医疗需求得到释放，所以国内外更多的创新成果由于医疗需求的增加而被吸引到医疗市场，由此导致中国的医疗成本上升。这和市场化、非市场化关系不大。再退一万步说，如果没有社会资本共同参与办医，单靠政府举办的医院，大家做一天和尚撞一天钟，没有任何激励去压缩医疗成本，社会浪费将会更大！

论述完这三个问题后，江博士对社会资本办医的批评似乎还是意犹未尽。进而指出，社会资本办医“并不能解决上述三个结构问题，反而有可能更加恶化。”恶化的原因在于两点：一是社会资本办医不会增加医生数量；二是社会资本办医将引导医生从事高端的医疗服务。坦率地讲，虽然笔者不是一名经济学博士，但根据常识来看，这种说法并不准确。

首先，引入社会资本办医，医院多了，自然对医生的需求就多了。江博士为什么认为社会资本办医不会增加医生数量呢？容笔者妄自揣测，江博士在下文中提到民营医院没有动力去培养医生，只是到公立医院想办法挖医生，可能这就是理由吧。但这个推论也是不对的。民营医院之所以能把公立医院的医生挖走，或者说公立医院的医生之所以愿意被挖，肯定是因为在民营医院有更好的待遇和更好的平台。那么被挖的公立医院医院怎么办？等着倒闭？不可能，它们只会再去招聘或者培养更多对待遇和平台不那么看重的医生，或者是提高待遇，把医生再挖回来。医生这行当的待遇好了，我们国家那么多年轻有为的医学毕业生怎么可能再去改行？其次，即使是在短期，民营医疗机构聘用了那么多退休医生，极大发挥了这些被公立医院闲置的医生的作用。怎么能说不增加医生数量？

江博士的另一个说法，即社会资本办医会引导医生从事高端医疗服务，就更没道理了。计划经济时代街头餐饮业都是公家办的，江博士会不会也毅然决然地说不能让社会资本办餐饮——“因为社会资本投入后，厨师数量并未增加，只是改变了结构，更多的厨师去从事高端和奢侈的餐饮服务，使得金字塔的顶部集中更多资源，大多数中低收入者就餐会更难？”客观地讲，社会资本既可以办大医院、专注于高端服务；也可以办普通医院，尤其是社区诊所，从事基本医疗。不要忘了，中国目前大部分社区诊所都是私人举办的。

此后，江博士又谈到编制的问题，认为编制限制是保证医生质量的重要方式，可以防止医生诱导病人过度需求。可是君不见，不正是公立医院那些有编制的医生在开大处方、做过度检查？现如今医疗行业的乱象，哪些没有这些有编制的公立医院、有编制的医生参与？照此逻辑，反腐败的解决办法也应该是更严格地控制官员编制，可是现实呢？

过度需求问题的原因，一是信息不对称，这是医生天生的职业优势，暂且不谈；另一个重要原因就是编制问题。诚然，提高进入门槛，编制限制会筛选出一部分资质较好的医生提供医疗服务，可问题的关键是，中国的编制制度是能进不能出（这和美国行医执照管理模式是完全不同的），只要进了编，就等于有了打不破的铁饭碗，这种情况下还妄谈什么监管？更何况，中国医生的收入普遍低于公务员和教师，一个医科毕业生付出的成本比教师和公务员都大，待遇却没有他们高，好不容易进了编，偷偷多开点药、诱导病人多做点检查实为人之常情。

同时，又恰恰是编制断送了大量医学院毕业生的从医梦，致使每年上千万的医科专业毕业生的失业。在公立医院为主导的体制中，要想合法从医，就必须获得编制，而每家公立医院的编制则是政府编办核定的，医院自身没有权利根据业务需要去调整编制数量。而没有编制就意味着没有职业医生相应的待遇，随时可能失业。于是对大多数年轻的医科毕业生来说，要么作为编制外人员栖身于公立医院，过着朝不保夕的生活；要么就放弃从医。而这个现象的另一面，则是我国基层医疗机构服务质量的低下 。就是这种能进不能出的编制，使得基层医疗机构成了养懒人的、养闲人的机构。试问，这样的机构、这样水准的医生，有谁愿意去看病？有谁又敢去看病？

二、谁来提供基本医疗服务？

江博士行文至此，将矛头集中到社会资本办医无法解决中国缺乏基本医疗服务的问题。不过论证还是老生常谈，无非是前文意思的转述，拿基本医疗不赚钱和所谓高端医疗需求的不饱和性做论据。

于是，笔者不妨也拿上文餐饮的例子论证，《淮南子•主术训》说“食者，民之本也。”恐怕这个世界上再也找不到比餐饮业更具所谓公益性的行业了，而且这一行业也具备江博士说的利润低下和高端需求的不饱和：餐饮行业的利润低下在目前的中国已经是“地球人都知道”的事；而人的嘴巴永远希望吃到更美味的食物，相对来讲好吃的食品、高端的食品也是人们所不断追求的，也有江博士所谓的“不饱和性”。可是从餐饮行业全面放开到现在，我们从餐饮行业听到的问题，最多是食品卫生安全问题（这是监管不到位的结果），从来没有听过什么就餐难、就餐贵的问题。至于按照江博士的逻辑预言，餐饮资源将向高端集中，富人的奢侈餐饮会挤占穷人所能享受到的基本餐饮服务，则更是无从说起。

江博士接着论述道：“基本医疗服务如果由个人付费，必然导致不公平，因为人们的收入不一样。”不错，基本医疗服务关乎到百姓的基本生命健康权，很重要，需要得到政府足够的重视。但解决这个问题的办法是发展社会医疗保险，减少参保人的个人支付比例，实现全社会在医疗服务利用方面的互助共济，进而实现医疗服务的公平可得性。

医疗资源的分配不公问题，大量医疗资源畸形地积聚在某一个特定的地域和项目，则更是因为中国缺乏一个健康的医疗服务市场环境。目前医院普遍设立的特护病房是其创收途径之一。之所以医院花大力气去开设特护病房，正是因为普通病房不赚钱，或者赚的钱很少。那么为什么普通病房利润低呢？主要原因是政府对医疗服务价格的管制，为了维持医疗服务的低价格，致使医院（医生）无法在正常的项目上拿到与其技能水平相匹配的报酬，无法在这些正常的项目上展开竞争。这不是缺乏一个健康的医疗服务市场又是什么？

至此，江博士或许意识到国外个体办医的事实与其论述之间的矛盾，并预期读者会产生这样的疑虑：既然社会资本办医不能解决公平性问题，那么为什么国际上还有个体医生开诊所、办医院的现象？他将此归结于“历史遗留下来的”问题，其态度之决然，好似要把所有个体诊所、民营医院之类的机构统统扫入历史垃圾堆一样。

以英国为例，江博士认为只要是“房屋、仪器、工资、福利、考核、监督都是政府负担的”，那么就不能算社会资本办医。在这里，笔者无意与江博士争论社会资本究竟投入多少才算办医，只给出一个基本事实：在英国，作为医疗服务守门人、承担基本医疗服务职能的全科医师都是私人执业的，并不是政府雇员。英国的国家医疗服务体系（NHS）是通过一个企业化运作的中介组织，与全科医师签订契约合同，购买其提供的社区基本卫生服务的。这是一种政府投钱、与私人签订合同、市场化运作的模式，基本医疗服务仍然是市场提供的，至于谁买单，买多少，在这里则不是问题的关键。即便如此，这种模式和江博士所钟爱的基本医疗服务政府主办，恐怕也是存在明显差别的。因此，说英国的基本医疗服务由政府提供，显然不准确。

接着江博士又以赤脚医生为例，认为上世纪六、七十年代的基层卫生服务是政府主办的结果。

但赤脚医生的真实情况如何呢？江博士所谓的完全依靠政府力量培养起来的赤脚医生，是上个世纪中期中国为了解决广大农村地区基本医疗卫生问题而创造的。当时的现实是，国家财政根本没有能力在短期内培养100多万正规现代医生，即使培养出来了，其成本也是缺医少药的农村负担不起的、养不起的。所谓赤脚医生中的政府培养，实在是少得可怜，大多数只有经过几个月的培训，就草草上岗。按照毛泽东主席的话说，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好”。可见，当年解决基本医疗服务短缺的真正方法是，降低行医门槛，让更多的个体乡医以赤脚医生的身份低成本行医、合法行医。众所周知，赤脚医生是由农村的生产队供养的，政府并不供养。所以笔者认为，不能把赤脚医生所提供的基本医疗服务称作是政府提供的。

三、民营医院的是与非

到这里，江博士算是完成了对“社会资本办医无法解决医疗服务供求缺口”的论述。于是将行文的矛头转向另一个“深刻的误解”：民营医院的进入可以促进竞争，促进公立医院改革。

首先，江博士觉得所谓公立医院的垄断地位实属无稽之谈。他问道：“中国有13000家公立医院，并且基本都是独立核算的。如果这也叫垄断，不知道是哪门子经济学。”

笔者无意去讨论有多少家公立医院才算是垄断，只建议江博士先翻翻瓦里安的《微观经济分析》第十四章，查查什么是经济学中定义的垄断，然后再感叹也不迟。书中白纸黑字地写到，垄断的关键性特征是市场势力。也就是说无论有多少家厂商，只要拥有排他性销售和定价的权力，都可以称为垄断；相反，即便只有少数甚至一家厂商，只要存在潜在进入者，在位的厂商就不能随性所欲地进行排他性销售和定价，也不能称为经济学意义上的垄断。由此可见，现代经济学中的垄断并没有强调市场中厂商的数量。而在中国的现实是：这13000家公立医院同属卫生系统，是各地卫生局的下属机构，连独立的市场主体都算不上，受着财政的种种补贴，以及土地和税收的优惠，其他民营医院要么根本无法进入，要么就是很难生存，更别提和公立医院竞争，这不是垄断又是什么？

江博士在感叹完“这是哪门子经济学”之后，又以他一贯的果断、不容置疑的语气宣称：“当前中国医疗不是缺乏竞争，而是竞争太激烈。”为什么呢？原因是“中国发明了几乎没有其他国家采取的‘患者选医生’制度”。

笔者不禁纳闷，怎么“患者选医生”的制度成了中国所特有的了？在美国，一般病人身体不适都会首先向自己的保健医生（Primary Care Physician）求助，如果保健医生治不了，再把病人介绍到专科医生那里。在这一过程中，如果病人有疑惑，也可以到其他专科医生那里再做独立诊断（Second Option），以作参考，并且这是一个十分分散和独立的过程。这实际上就是一个患者根据医生发出的信号在挑选医生的过程。

江博士为了说明患者选医生在中国不可行，搬出 “患者没有足够知识选择医院、医生，所谓的患者选择权只是一个幻觉”。读到这里，笔者不禁又一次感到震惊，以大家看病的经历，举个小例子：我到一家医院看近视，结果这家医院把我的近视治成了远视，我下次还会到这家医院看病么？我会对我的朋友说这家医院医生的医术精悍么？将近视治成远视并非是笔者随便举的例子，而是发生在笔者家门口一家公立医院的真实事件。在索赔无效的情况下，患者打电话叫来村里的亲戚朋友，几辆拖拉机拉来近百号人把医院围得水泄不通，最后在公安局和卫生局的介入下才作罢。但是经过这次事件，没有哪个患者还敢到这家医院治近视。

事实上，在正常的情况下，患者是完全有能力通过医院和医生的声誉来对好医院和坏医院进行筛选。之所以在当今中国出现医疗事故频发，患者又不得不去就医，让悲剧一次又一次重演，一个重要的原因就是公立医院的垄断。

对公立医院来说，大家都是一个系统内的弟兄，“当一天和尚撞一天钟”，并没有提高医疗服务质量的强烈激励。所以在这种情况下，患者到哪家公立医院看病实际上都是一个样。对主管部门来说，公立医院服务质量再差，管理再混乱，由于是自己的“亲生儿子”，作为“慈父”对其所谓的严格管理不过是大家早已再熟悉不过的“板子高高举起，却轻轻放下”罢了。吓唬吓唬可以有，真下手逐出市场那是绝对不会干的。而且，公立医院真干得不好，真把近视治成了远视，主管部门不仅不会公开处罚它、取消其医保定点资格或者直接关闭，还会千方百计为其遮盖。既是一家人，家丑就不能外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。

君不见，民营医院一旦出点事故，政府往往一关了之；其实何止民营医院，民营机构包括民营企业几乎都是如此，可是公立医院不管出了再大的事故，政府也不会将之关闭。

另一方面，江博士指出竞争的前提是质量的可观测性。言外之意是，只要质量是不能观测的，引入竞争就是错误的。笔者不禁要问，市场经济发展了这么多年，又有多少产品的质量是真正可以完全观测的？俗话说“买的不如卖的精”，卖方对产品质量的信息优势是先天性的。除非买方通过专业化学习，否则这种优势难以逆转。但这并不意味着处于信息劣势的买方就没有办法制衡卖方，只要存在有效的竞争，患者就可以通过各个卖方释放的信号来进行筛选，使得卖方不敢太放肆。

例如，大多数消费者使用了几十年电脑，对电脑的原理和质量还处于完全的“菜鸟”水平，但这似乎并不妨碍他们很有把握地选购电脑。江博士不会认为在电脑、轿车、软件、家电这些技术含量很高的行业引入竞争都是错误的吧？别说电脑这种高科技产品了，就连我们吃了几千年的食品，对其质量，对普通消费者，其质量又有多少“可观测性”？毒大米、牛奶中的三聚氰胺、双汇火腿中的瘦肉精，如果不是媒体报道，普通消费者又怎么能够知道？按照江博士的逻辑，是不是食品行业也不该引入竞争，也要政府主导呢？

作为一名经济学人，江博士应该了解“声誉机制”的形成及其发挥作用的原理。说到底，消费者并不是通过成为产品质量专家来实现选择权的，而是根据企业、医院、医生的声誉来做出各自的选择。顺便提一句，媒体的充分监督和自由报道是尽快建立良好声誉机制的关键因素之一。可现今，公立医院一出事，有些卫生行政主管部门就压制舆论监督，限制媒体自由报道，这种做法是有损声誉机制发挥作用的。不过这种做法正是江博士所推崇的政府主导模式的必然逻辑结果：既然是政府主导，出了事，主导的政府部门就应该承担连带责任，为了避免承担责任，那就只能利用行政主导权力掩盖事实。

各类市场中的竞争最终都以获得利润为目的，而要获得持久的高利润，只能通过好的声誉和提供高质量的服务。江博士举的例子：“医院之间竞争，只能看到盈利，看不到健康，导致过度检测、病种升级、过度用药，违背医疗的规律。”可中国的现状是，不管公立医院还是非公立医院都是以盈利为目的的，但是要持续地实现利润、使医院做大做强，只能是通过提供高质量的服务、建立良好的声誉、得到患者的认可。中国患者之所以表现出对“过度检测、过度用药”的超强忍耐力，恰恰是因为患者从市场中无法得到更好的医疗服务，恰恰是医院之间竞争不完全的表现，绝不是因为患者‘看’不到自己的健康！说白了，一旦政府主导下的公立医院占了多数，患者的选择权也就没有了，大家都只能去公立医院，即使它们的服务态度再差、服务质量再不靠谱——尤其是要享受医保报销的话。

改革开放三十多年，年长者或许已经淡忘当年国营商店营业员的服务态度了，我们“80后”就根本没有见识过那种态度。不过，在公立医院员工身上很容易发现当年那些人的影子。所以说，一旦公立医院主导医疗服务市场，患者也就丧失了选择权，有哪个到公立医院就医的患者享受过“上帝”的感觉？”

江博士的论点，一言以蔽之，就是把医院逐利看做当前人民群众看病贵、看病难的罪魁祸首。在文中江博士不无自信地指出：“政府掌握公立医院的钱袋子、官帽子，只要想管，监管公立医院比监管民营医院要容易，尤其是在中国更是这样。”笔者实在不知江博士的这份“只要想监管，就能监管好”的自信从何而来。诚然，管住了医院的钱袋子、官帽子确实能使医院更听话了，对医院的控制更严格了。可是如果加强监管就能够控制住公立医院或者医生的逐利性，那么这个世界上的很多棘手的问题都将不是问题：不会存在什么腐败问题，只要加强对官员的监督教育就好了；也肯定不会存在什么犯罪问题，只要严防重判就好了；更不会存在什么住房难问题，只要硬性地规定和限制房价就好了。

可是现实并不是这样，多数情况是政府很难在真正需要管理的地方进行管理。所有的组织（包括政府）都是由人组成的，而人的逐利性又是天生的，对人的治理类似于治水，只能疏导而不能硬堵，这在经济学里称为激励相容。换句话说，逐利并不可怕，怕的是你不承认它，不愿意去正视它，而是一味地采取强行规定、政治运动的方式去围堵它，这种不尊重客观规律做法的结果必然把事情弄得更糟。

其实，我们在判断需不需要动用行政权力加强监管之前，可以先弄清这样一个基本事实：公立医院的“上帝”是政府官员，所以其院长和医生以让领导满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的财政拨款；民营医院的“上帝”是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不到钱。如果是民营医疗机构占主导地位，那么，对主管部门来说，没有国有资产打水漂的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构也拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。对公立医院来说，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。这种局面无疑对公立医院、民营医院、主管部门和患者都是最好的结果。试问，有这样的结果，为什么我们还要花纳税人的钱去动用行政权力、费尽周折去加强那种吃力不讨好的监管？

有点扯远了，回到江博士的文章。接下来，江博士对民营医院的封杀可谓是“一剑封喉”。说公立医院和民营医院“面对的人群、服务的内容都是不一样的”，所以不存在竞争关系。而且“民营医院管理水平离公立医院相去甚远”，所以“短期内根本不足以影响公立医院改革”。

笔者认为，说公立医院和民营医院的服务对象和内容不一样，实在不知道从何说起；说民营医院的管理水平不如公立医院，就更是本末倒置了。理论上看，民营医院的管理水平不可能不如公立医院，民营医院的管理者是企业家，而公立医院的管理者是官员，两者所管理的机构之效率一目了然，怎么民营医院的效率会不如公立医院呢？

直觉上看，现在民众看病还是到公立医院看得多，大家似乎都更相信公立医院，都觉得民营医院靠不住。客观地说，这种现象确实存在，可是将其原因归结为医院的市场化运作和医院的产权归属，则是本末倒置了。从上个世纪末到现在，一次次触目惊心的医疗事故已经让民众见怪不怪，这些医疗事故有发生在公立医院的，也有发生在民营医院的。为什么这些医疗事故会持续发生，而且民众又见怪不怪，则是我们需要关注的重点。

卫生行政部门控制着医疗行业的准入大权，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构都要经过它的审批。这种行政控制加“管办合一”的基本特征，才是造成民营医院比公立医院更靠不住的根本原因。据笔者了解，一家民营医院要想盖一座新大楼需要经过十几个部门的盖章，经过的流程更是要经过各级政府、各个部门的层层审批。在这样的控制下，不仅普通的社会资本无法进入，即使进入了也往往比公立医院更急于获取利润，以弥补进入时付出的成本，于是这样筛选出来的民营医院当然没有公立医院靠得住——不仅靠不住，而且往往比公立医院下手更狠、更加没有底线。毕竟层层审批的“大风大浪”都过来了，出点小小的医疗事故还不好摆平么？这样的民营医院肯定不是市场化所产生的民营医院，把管理水平低下、推诿病人、疯狂逐利等罪名都记在“市场化”的头上未免太有失公允。

有这么“十恶不赦”的民营医疗机构，江博士自然也要对民营医疗机构的待遇问题指点一二。江博士谈到“从2003年到2009年，新开张民营医院的数量远大于新开张的公立医院数量，这怎么可以说是歧视民营医院”。

笔者以为，仅仅用厂商进入数量来衡量存不存在市场歧视，显然是欠考虑的。姑且不论中国医疗市场中的现状如何 ，民营医疗机构无论是规模还是层次上都无法和公立医疗机构匹敌，我们从来没有听说过哪家民营医院有协和、101医院的规模，大多数民营医疗机构都是小诊所或者是规模较小的专科医院 ，这是其一；其二，推动社会多元化办医，也不应仅仅停留在放开医疗市场的准入方面，还应强调提供公平的市场环境。正如上文所述，一家民营医院盖个楼、申请一项医疗项目都要经过十几个部门审批，针对民营医院的各项名目繁多的商业税费就更不用提了。请问江博士，这不是对民营医疗机构的歧视又是什么？

江博士行文至此，理直气壮地指出：“中国民营医院名声不佳，不是由于政策的限制，而是民营医院自己不争气。”硬说民营医院不争气，笔者也无话可说。可是江博士又开始拿医院的营利性和非营利性说事。江博士也知道，营利性医院和非营利性医院的区别在于，营利性医院的股利可以分红，而非营利性的医院股利只能作为资本投入到医院未来的发展中。而中国的现实是，无论医院注册为营利还是非营利，大家都在行盈利之实，这与医院是公立还是民营没有什么关系。

江博士又在对比了国外民营医院和国内民营医院之后，把国内的民营医院批了一通，大意为：打着非营利性的旗号行着营利之实，还好意思向政府要优惠政策？落户北京没有成功的长庚医院也被江博士举为例证，说什么“慈善基金，不追求赢利”，殊不知，办医的慈善动机和医院的企业化运作是不矛盾的。事实上也只有追求投资回报的企业化运作，才能保证慈善基金真正有效率地用于慈善目的，这和办医宗旨是统一的。

下文中，江博士又发明了“公益性的资本”一词。作为经济学专业的学生，笔者翻遍了读过的所有教科书也没有找到这个名词的出处，只能期待江博士给出具体释义了。

这部分论证的最后，江博士又指出“规范社会资本办医，最重要的前提是，提高社会资本办医的门槛。”说的总比做的容易，问题的关键是，要有一种怎样的机制设计可以保证提高办医门槛后，筛选出来的医院都是愿意以低价格提供高质量医疗服务的。

其实，三十年前，哪个领域民营经济不弱小？哪个领域民营机构靠得住？可是就在那些消除了行政壁垒的行业，那些放开让民营机构进入的领域，今天哪个又不是民营经济独领风骚？反过来看，哪个老百姓怨声载道的行业是民营机构占据主导地位？因此只要坚决贯彻“十七大”的要求，尽快实现医疗行业的“管办分开”，民营医疗机构的发展和规范指日可待。

四、貌似有理的价值革命

至此，江博士在完成对民营医院和社会资本的全面否定后，论述进入了一个新的层次：所谓医改需要一场价值革命。

且看江博士的三大价值革命。江博士首先指出，医改的目标是公平和效率。这个完全没有错。可这样一个不能被证伪的命题又有什么用处？大的口号人人会提，只有真正能够用在实处的政策才是有价值的。

其次，江博士提出，医疗卫生的供给应该依靠医生。这也没错，医疗服务的主要提供者是医生，不依靠医生又能依靠谁？可是令笔者不解的是，为什么江博士认为鼓励社会资本办医会削弱医务人员的福利？按照经济学中的相对价格原理，稀缺的资源应该更贵才对，怎么资本多了反而医生的福利水平会下降？

最后，江博士谈及医改的指导思想，他没有提出指导思想应该是什么，只是把他所谓的市场原教旨主义者批评了一通。好像是你只要支持社会资本办医，市场原教旨主义者的大帽子就给你盖定了一样。江博士说“市场竞争，政府买单”的全民医保是反市场的做法，“在21世纪还大讲医疗市场化，正好比解放军已经过了长江，国军却还要守住东北一样。”

对此，笔者不明白的是：全民医保什么时候成为反市场的做法？实施全民医保的政策意图是，百姓通过日常缴纳一定数额的医疗保险费，筹得医保基金，对那些不幸患病的百姓实施救助，基本依据是“大数准则”。这完全是按照市场逻辑进行的：由于现代医疗费用巨大，仅靠个人之财力很难避免因病致贫和应病返贫，所以需要医疗保险；而疾病的发生率和年龄等因素有关系，因此为了保证基金的筹集能够维持，所以需要全民医疗保险。所有这些在任何一本初级经济学教科书中都能找到，都是为了治理所谓“市场失灵”的常规做法，也是得到主流经济学界认可的，怎么突然就成了“反市场的”？如此充满现代人文气息的政策设定在江博士眼里成了“不知有汉，无论魏晋”的过时产物，实令笔者难以理解。

实际上，正如各国医改的事实和相关权威文献所指出的：近二十年国际医改大趋势恰恰是走向“有管理的市场化”，这里涉及到较多的专业内容，另专文论述。但对于中国医疗改革的大方向——推动社会资本进入医疗市场办医，笔者实在想不出有何不妥，故写此文与江博士和各位关注医改的朋友交流，姑且算是对国家大事的一种关心罢。