“高级幕僚”医改梦

xboy

我相信鲜花同学的分析。
鲜花同学是内行。

     我不相信什么新华社的官员的分析。

另，这是我看到过的鲜花同学发的最好的帖子，希望再接再厉。

xboy

按照我的理解，这个道理就和 茅台是供不应求的。二锅头你要多少有多少。

医疗服务 说到底也是一种商品，

好的医疗服务就是高质量的商品。就是茅台。而大家都想喝茅台。而茅台的产量又很少。所以茅台贵。

henry

铁路和医疗，是中国市场化程度最低的两个行业，这就是问题的根本。

所谓供给不足，问题全在这里。80、90年代初的时候，中国所有的行业都供给不足。现在再看看，还有几个行业存在供给不足的问题。

所谓难题，其实本质都很简单，只是利益集团盘踞，无法动他们罢了。

windflower

23# henry
强烈同意.
除了铁路和医疗以外, 教育也是垄断的重灾区. 城市中的民工子弟入学难问题, 高等教育的高收费问题, 以及高收费和低教学质量的反差问题, 等等都是教育垄断的恶果. 可以说, 现在的大部分民怨沸腾的行业都是没有真正的实行过市场化改革的行业.
关于医疗垄断导致的供给不足的问题, 鲜花兄已经列举出了非常多的有价值的数据. 其实除了供给不足之外, 我始终觉得有效需求不足, 也同样是一个大问题. 说白了, 就是老百姓没有钱看病. 老百姓要想有钱看病, 只有两个途径. 其一是老百姓自己的钱变多, 也就是增加人民收入在除次分配中的比例. 其二就是政府增加医保投入, 也就是在二次分配(医疗开支占政府财政收入比例)中人民的分配比例得到提高. 但是, 在现有的制度架构中, 显然改进的幅度和速度都是相对缓慢的.
因此, 既然增加有效需求困难重重(因为增加政府医疗财政开支就是从中央政府割肉), 那么, 打破行业垄断就将成为医改政策的主要着力点. 这其实就是所谓的"弃车保帅". 不过, 如果最后这些"车"超级坚强, 力量超大, 连老帅都奈何不得.  那么唯一能做的就只是对这辆马车小修小补, 然后闭着眼睛往前开, 开到哪里算哪里, 开到哪天算哪天. 依我看, 这种可能性还真不小.

另外, 在行业垄断的前提下, 通过增加投入还是能够有效的缓解问题的. 中小学的基础教育就是一例. 最近几年, 政府在基础教育的投入已经起到了效果. 随着投入的增加和生源的减少, 一些农村的基础教育条件已经开始逐步改善. 欠发教师工资的事情也已经逐渐变少了. 从短期来看, 这是有一定效果的. 当然, 从长期来看, 还是要双管齐下.

henry

关于铁路和医疗市场化的问题，你只需要看一个指标，那就是进入这个领域的牌照有多难，有多贵。

铁路就不说了，中国几乎所有的铁路大股东，都是铁道部。前几年筹划建高铁的时候，各地方和铁道部争夺股份比例，最终仍然是铁道部全胜，所有高铁项目都是铁道部拿下大股份。你别看铁道部下面没几条路赚钱，但你要让他让出来，你看铁道部愿不愿意。不赚钱的东西，它还当个宝，为什么？因为它本来就是宝，不过在利益集团运作下，它就是亏的。

医院，那就更不用说了，买一个私立医院的牌照，我听说至少是1000万。当然，这钱不是进公家帐的。药品，那是已经众所周知的，要不然药监局怎么会每任抓出来都是一窝。有的药厂技术非常好，但关系不硬，先研发出来的药，硬是拿不到批文，结果被别家仿制反而拿走批文。公家医院不赚钱，那我真是不知道，我知道的一个医学院附属医院，每年利润实际有10个亿。

教育，我知道不少人不满意公立学校的教育方式，自建学校，但这个牌就是拿不到，奋斗多少年依然是个黑学校。要拿到牌照也行，那就掏钱吧。说公立学校不赚钱，那你看看人家公立学校的校长吧，一年上百万收入比比皆是。

什么时候这些牌照不值钱的时候，那就是供给问题根本解决的时候。

根本不市场化的情况下，讨论解决之道，就会左右碰壁。而市场化的阻力，根本不是那些个冠冕堂皇的理由，最本质的，就是利益集团。什么问题的阻力，讨论下去，只有两个字，利益。

zhoudan

谢谢鲜花兄的分析：
    天下熙熙皆为利往，我感觉就是利用国家现在已有的医疗资源，进行市场有活力的组合。当然，不仅是提高医生的水平，患者的水平也要提高，什么样的病去什么样的地方，我个人而言就推崇中医。就算没有医疗保障，我也感觉没啥不方便的，七情六欲皆可生病，关键是自己对病因的认识。

windflower

27# 鲜花灿烂
鲜花兄讲的是非常深入,非常具体, 非常实际的问题.
那就是: 第一, 医疗行业的门槛已经相当高. 即使是完全走正规的流程, 资金和技术壁垒依然相当高. 既然在技术上新进入的民营医院很难撼动旧有公立医院的优势, 资金上又背负沉重压力. 因此, 即使有新的民营医院进入, 在技术和价格上也完全没有优势. 因此, 只能在厚黑上面想办法. 要么提供烂服务, 要么利用高价格. 这就引申出第二个问题, 那就是即使打破垄断, 新进入的民营医院只会更烂更贵, 根本就无法立足. 因此, 理性的选择就是无论怎样都不要进入这个行业.

应该说, 鲜花兄所描述的场景就是将来医疗垄断被打破时所必然面对的现实. 因为这就是逻辑所推导出来的必然结果.
那么, 难道说市场化也不能解决问题么? 我觉得不是这样, 问题恰恰不在市场化改革, 而在于不完全的市场化改革. 这恰恰是当前大部分问题的症结所在. 也就是说是介于市场化和非市场化的中间状态. 更确切来说, 就是当前的官僚资本主义下的双轨制问题, 国进民退也正是由此而来.
垄断打破以后为什么民营医院还是竞争不过公立医院? 这是因为公立医院仍然没有摆脱双轨制的呵护. 也就是此时, 公立医院的固定资产和优质医生可以看作是一次性补贴. 而每年公立医院还会再从财政那里拿到绵绵不断的补贴. 正是因为双轨制的继续存在才导致公立医院继续领先民营医院. 也就是"不彻底"的市场化改革才是关键.
从整个国家的大环境来看, 亦是如此. 国有企业跟民营企业相比肯定是存在效率问题. 那为什么现在国企还能国退民进呢? 就是因为利用行政垄断, 政府输血, 低息银行贷款等. 效率低下必然导致竞争力下降, 双轨制又能够为国企报价护航, 从而使竞争力上升. 二者的效用之和如果是正数, 那么显然民企不是国企的对手. 民营医院与公立医院其实也是类似的故事.
虽然美国的例子不算很好, 但也还是可以作为参考. 从网上看到的美国公立医院的介绍, 主要有以下一些特点: 数量少, 一般一个城市只有1-2个. 价格低, 技术水平一般. 同时, 看病要要排很长时间的队. 类似于说, 挂号以后得半个月才能轮到你看医生. 综上所述, 美国的公立医院的目标是"底线问题". 正因为这个定位, 美国的公立医院主要是为没有医疗保险的穷人和老人等服务. 而有医疗保险的一般都是去私立医院. 并且美国的绝大多数医院也都是私立医院.
完全市场化的一个主要的特征就应该是公平竞争吧. 应该是通过资本, 技术, 服务, 成本来竞争. 而不是通过享受补贴来竞争. 所以, 仅仅打破医疗垄断是不够的. 必须配合以完全市场化. 也就是公立医院完全民营化. 公立医院本身的固定资产投资和已有的医疗资源要作为医院欠政府的债务定期偿还. 医疗补贴也不在发放给公立医院, 而是发到人民手中. 也就是通过医保的形式来发放. 让人民用脚来投票决定各个医院的生死存亡.
但是整个改革过程将异常凶险. 这其中如果有任何一个环节改革不彻底, 都会使普通民众陷入"改革越改越糟"的陷阱. 而这种现象有几乎在当下所有的改革领域中发生.
对应到医改, 最差的情况就是, 硕果仅存的一些公立医院, 没人管, 没人问, 破败不堪. 而好的公立医院反而都被MBO掉, 变成私营医院. 然后, 这些从红顶医院转化过来的强势民营医院, 与新进入的民营医院联合起来痛宰普罗大众. 最后, 普罗大众的医保水平没有任何提高, 也就是财政没有多出一分钱.

始终觉得, 最关键的还是财政蛋糕的分配问题. 只要从财政上面多分一些蛋糕出来给医疗, 那么无论是完全市场化, 还是全部公立化, 抑或半公立半市场的混合状态都能维持下去. 美国基本上是完全市场化的, 它的一个重要问题就是过度医疗的问题. 也就是病人享受高质量的服务, 医院赚取高额的利润. 一起来坑保险公司和政府. 当然保险公司有好多律师, 不太好坑. 主要还是坑政府. 因此, 美国的医疗开支刚性增长是导致政府将来破产的原因之一. 而对于有些完全公立化的国家, 则存在效率的问题. 医生的收入没有美国高, 留在本国的都是一些二线水平的医生, 一线水平的医生都去美国淘金去了.

windflower

任何改革的目的，都是利益分配重新分配的进程。

在过去30年的改革中，你们有谁见过，国企改革，住房改革，教育改革受益人是普通老百姓的？
如果你受益了，请举例说明。。。

今天，又轮到医疗机构改革了。。。 ...
鲜花灿烂 发表于 2011-1-28 23:58

强烈同意.
老百姓有买菜的需求, 可是老百姓穷, 嫌菜价高, 买不起.
菜农有卖菜的需求. 可是, 菜农的化肥,种子,水电费,人工费都高. 最重要的是菜场租金高. 因此, 菜价卖便宜了根本不赚钱. 菜场管理人员接上级要求, 通知要保持菜价和谐. 管制蔬菜价格. 于是, 最终的结果是菜农因为利润微薄, 最后把土地撂荒不种了. 老百姓还是穷, 同时因为蔬菜供应减少了, 买菜更难了. 搞不好还要更贵了.
当然, 也有部分黑心菜农如henry兄台所言趁机囤积居奇, 赚取暴利的. 更有甚者, 部分菜农还和管理员私底下有关系. 无论管制哪家菜农的价格都管制不到他的头上, 同时还享受部分的租金减免. 市场管理员, 美其名曰其是菜场的骨干和核心, 还要继续做大做强.
这就是最近一些年一直在不断重复发生的事. 解决的问题的方法无非是3个方面. 第一个是让买菜的人有钱. 初次分配也好, 二次分配也罢, 都是这个目的. 第二个就是降低菜农准入制度, 鼓励更多的人做菜农, 增加供给, 通过供给方的竞争来降低价格. 第三个, 也就是最重要的就是, 要让市场管理员及其上级竞争起来. 只有这样租金才能慢慢降下来. 买菜的和卖菜的才能同时获益.
下面的人争来争去, 上面的人稳如泰山.
上面的人争来争去, 也就不会总是那么过分的欺压下面的人了.