“高级幕僚”医改梦

henry

“高级幕僚”医改梦
2011-1-27 9:00:09　来源: 南都周刊　浏览量: 2349　跟帖 0 条
在61岁这一年，过了退休年龄却依旧在岗的他，却因一本抨击中国医改徘徊不前的《大国医改》，颠覆了他多年谨小慎微的官员形象。
　　从2001年至今，朱幼棣在国务院研究院社会政策司司长的岗位上呆了十年，被吴晓波形容为“高级幕僚”。过去几十年从未对现实政策有过公开言论，在61岁这一年，过了退休年龄却依旧在岗的他，却因一本抨击中国医改徘徊不前的《大国医改》，颠覆了他多年谨小慎微的官员形象。

　　南都周刊记者_许十文 北京、广州报道 实习生_雷顺莉  摄影_邵欣

　　《大国医改》作者，国务院研究院社会政策司司长朱幼棣

　　《大国医改》　　朱幼棣  著　　2011年1月出版

　　作为前新华社中央组组长，如今的国务院研究院社会政策司司长，61岁的朱幼棣终于写起了政论。过去几十年，他从来没有对政策的现实公开发表过任何文字。

　　朱幼棣曾经写过关于珠宝鉴定的册子，也撰过大散文风格的《后望书》，而新近的《大国医改》，是他的第一本政论式著作，也成就了他“最痛苦”的一段写作经历。

　　在北京，跟很多中央机构的司长一样，朱幼棣出门没有公务车搭载。在朱妻眼中，他还是个谦和的人，不抽烟，不喝酒，喜欢钻研书法、文学地理。

　　朱曾经感慨道：“中国古代官员多作家、诗人，但现世却没有这样的人。”

　　“朱幼棣写政论，我一点都不惊奇。他要写的话，就会写出核心观察来。”他的老朋友，曾一起在新华社共事的财经作家吴晓波说，朱幼棣曾经是个跟在中央领导后面写行踪和指示的红墙记者，也是个“行将绝种的文人官员”。

　　朱幼棣参加过不少中央政策的调研和内参工作，吴晓波形容他是“高级幕僚”。朱也深谙中国各种各样的问题，背后少不了具体部门千头万绪的利益驱动。“我不想做揭黑类的畅销报道文学。”这个顶发稀疏的司长，说话的时候，眼镜下有一双静默的眼睛，总是若有所思的样子—“但我看到的，是最核心的事实。”

　　譬如，他直接写道：“有确切的证据表明，药品从生产文号的报批、流通、定价，进入医保目录、药品集中招标‘采购’，进入医院，一直到医生开出处方，几乎每一项行政审批，每一个环节，都有一些潜规则，都可能滋生腐败，弥漫着不正之风。”他甚至直言，“怪不得有人称卫生部长是中国医院的‘总院长’，或中国‘公立医院集团’的董事长兼总经理。”

　　朱幼棣曾想用“十年徘徊”来命名这本书，以表达心中对现实的无奈。复杂、现实而沉重的题材，使这个“核心知情者”，有点筋疲力尽的感觉。

　　在两年前出版的《后望书》里，国家发改委副主任解振华为朱幼棣作序。此书中，朱幼棣记录了很多陈年往事。他走访、回顾了在大建设中被毁灭的自然和人文地理景点。在记录三门峡大坝使古城潼关毁灭的历史时，他站在黄河边发出感慨，“胸中升起一种苍凉、无奈的情绪”。

　　而在写完《大国医改》的时候，他又有了另一种强烈的伤感：“比较伤，很受伤。我想是因为我们心忧？但我们是没法忧的。”

　　然后他哈哈大笑起来。

　　切肤之痛

　　朱幼棣的童年是在浙江黄岩度过的，出生书香世家，长辈不乏有名望的官员。1957年，他8岁的时候，父亲突然被打成“右派”，在黄岩城内教书的母亲受到牵累，被调到乡下小学任教，朱幼棣的生活环境从城市换到了农村。“就在那一年，我的想法一下子就变了，人也成熟了起来。”

　　而后，朱幼棣的父亲在劳教农场劳动，母亲全身浮肿，得了肝病，医院的治疗手段简陋至极：每天打一针葡萄糖，但母亲竟奇迹般地活过来。朱说，自己也得过急性黄疸肝炎，靠祖父每天两碗的“茵陈汤”，也得以康复。

　　从1983年开始，朱幼棣进入新华社，开始其“高级幕僚”的仕途。1995年，朱幼棣任职新华社政治室主任（“中央组组长”），开始跟着领导去外地考察，后来又在山西省办公厅、国务院扶贫办任职，从2001年开始担任国务院研究院社会发展司司长。

　　在这几十年间，中国的医疗事业也发生了巨大的变化。朱幼棣年少时，中国农村缺医少药，中草药更多地得到采用，还出现了世界闻名的“赤脚医生”。从1990年代开始，中国的卫生医疗开始了市场化，新的检测设备进驻各大医院，“点名手术”、“特殊护理”等医疗服务被人们广为讨论，药品厂家纷纷升级换代。

　　到今天，他形象地描绘，“在中国，（公立医院）有无须回报的政府投资，有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策，有国有银行的大量贷款可用于发展。同时，还有种种检查收费、卖药暴利，可充分享受市场经济带来的好处……怪不得有人称卫生部长是中国医院的‘总院长’，或中国‘公立医院集团’的董事长兼总经理。”

　　在医生们开始专注于赚钱的1990年代，朱幼棣对医改的想法还比较朴素：“我只是觉得穷人因病致贫是很大的问题。医改能做的，应该是将最穷的人拉一把，这是最应该做的，其他的体制分配也应该这样做。”

　　这来源于朱幼棣在扶贫办—“最多机会见到真实民情的中央机构”—下基层的调研工作。譬如，曾经在新疆，当他看到一个生产队队长家里连一件家具都没有的时候，塞给了生产队长两百块钱，生产队长变得非常激动—他们从来没见过面值100元的钞票，并要把他们唯一的财产—一只羊，宰杀来招待朱幼棣。

　　“这些人怎么可能看得起病呢？”朱幼棣回忆起来还很感怀，“即使是一年交几十块钱的‘新农合（新型农村合作医疗）’，他们都交不起。我们能不能为穷人提供一些免费的药品？”直到现在，朱还一直在不同的文献中探讨国家基本药物，“免费药”的可能性。

　　朱幼棣甚至还会怀念“赤脚医生”：“他们的精神和价值取向，即低水平、广覆盖、体现医疗卫生的公平性、医疗卫生服务和药品的可获得性方面，至今仍有极大的现实意义。”

　　当今的中国医疗卫生，自然不是他理想中的这个样子。

　　世纪之交的中国，医疗改革结束了“大争论”的时期，确立了产权改革的方向，以及实行医药分业等几项原则，但朱幼棣直言，至今中国依然是“以药养医”，这是医改前进的主要阻力，也是医德沦丧的核心根源。

　　他自己就有切肤之痛。2002年，朱的父亲住进了一家“有如大型超市”的三甲医院。治疗期间，主治医生问朱幼棣的妹妹借过车去上课，而医院每隔一两天就通知交钱，“否则停药。”药是没有停过，但78岁的老人每天十多个小时的大输液，心脏不堪重负，出现心衰症状，最后挂着针去世，其时病房里却没有医生。

　　“也许从那时候起，我就下定决心要搞清医药和卫生的真相，究竟出了什么问题？”

　　核心真相

　　朱幼棣爱写作。在做记者期间，“从新闻上来讲，我是党员干部楷模，《孔繁森》的主要作者。”他在国务院研究室的主要工作，则是给国务院领导起草讲话，起草政府工作报告，等等。不过，在《大国医改》之前，朱幼棣公开发表的作品里，从来没有染指过关乎决策层面的现实题材。

　　朱幼棣认为，医改的目标其实非常简单，“让穷人看得起病，让有钱人看得好病。写这个一点也不难，开始动手时，才发现其中的艰苦之处。”书最后取名《大国医改》，也是因为其中涉及的问题众多，迂回复杂的缘故。

　　在朱幼棣笔下，医改的复杂性，以前所未有的广度和力度被呈现。这本接近400页、40万字的著作，笔触穿越数十年的政策流变，串联中央到地方的体制现实，横跨医疗改革涉及的多个范畴，直揭乱象之后的利益链条，边写边议，圈点荒谬，随处可见犀利的批评，还有，沉重的叹息。

　　这不是归纳文献的工作。2004年，朱幼棣对“国家基本药物政策”进行调研，随着调研的深入，他越发体验医改面对的强大而顽固的体制阻力—具体涉及部委的各自为政，部门、权力、药企药商之间的微妙博弈，林林总总。

　　朱幼棣本有机会参与医改的决策过程。2005年，国务院发展研究中心发表报告，提出“医改基本不成功”的判断，引起了中国社会的强烈反响。中央政府内部召开会议，准备让国务院研究室对此进行调研，但后来因为一些原因，医改新方案稿的主要起草工作，最终交归卫生部操作。

　　不过朱幼棣依然有勘测的路径。

　　向朱幼棣抱怨的药企界人士不少，朱甚至发现，一些震惊全国的劣药事件，从利润链和商品流通的角度，是被各地招标办、医院“逼出来”的。在其他部门牵头的一些相关调研里，他同样发现了大量的，分布在政策、体制、医院、医保等不同领域和层面的，隐秘的事实，在书里，他对此进行了大篇幅地描述。

　　在参加其他部门组织的相关调研中，朱幼棣也得到了考察的机会。在铁岭，他发现当地的私人诊所发展得比较好，社区反映也不错，这证明一些认为国家财政应包揽医疗卫生到社区基层的部委意见站不住脚。“到了沈阳就不行，公立医院的医生护士到社区去不但要加班费、夜诊费，操作起来还不如社区私人诊所那么有效。”他对记者说。

　　为了分析现状，朱幼棣还会与一些部委官员讨论医改。他会重新考察一些媒体上广为报道的案例，指出社会新闻底下被忽略的关键链条。“有点专业，但我希望能让老百姓看到。看明白了，那某些机构就没办法再忽悠大家了。”

　　例如，“对药物从生产到流通，药物的价格如何层层提升的金字塔，事实上可以了解得非常清楚。”他举出了具体的数字：“根据医药行业的估算，全国医院在药品经销中的获利，当在1000亿元以上。”这个数字与卫生部门官方统计有一半以上的差距。

　　在书中，有医药行业的人士坦言，这差距，一部分作为医院及各科室的回扣进了小金库；更多一部分，则是私底下落入了医院相关负责人的腰包；还有对不上账的，那是医药代表“派发”给医生的“处方费”。

　　这些医疗系统的收入，主要由病人买单。朱幼棣手上有一些医务人员的灰色收入清单，而作为中央的官员，他免不了也要算一下总数。他给医疗系统工作者这一“新兴中产阶层”算了一下收入。“我国500多万医务人员中，少说也有几十万人能从处方中拿到好处，一年每人从数千元到数万元不等。”

　　精准抨击

　　虽说《大国医改》明显地踩到了相关利益部门的痛处，但在庙堂江湖走过这么多年，朱幼棣经验十足。“我写的全部都是事实，但没有点名。他们看了很生气，但又讲不出话来。他跳出来骂，不就承认自己有问题吗？”

　　朱幼棣反复说：医改的问题，相关利益部门多年来出了很多论调、方向、概念，把公众弄得如堕雾里，然而根源上的问题并无得到解决。若体制不改革，医改就不可能“最终胜利”。

　　严谨是朱幼棣所自豪的一个特质：曾经跟着中央领导采访、写稿多年，从来没有出过错。他不时用“精准”两个字来形容自己的下笔追求。

　　多年积累，了解到一系列乱象，朱幼棣私下里提起来，甚至会轻声地说一句“他妈的”。但在公开场合少有情绪化的时候。对于各路专家，朱幼棣说自己从来不跟随他们的观点。“我跟他们都很熟，但我不听他们的。”说这话的时候，他孩子般地笑了一下。

　　—“许多不为世人所知晓的医疗服务中的种种，行业人士沉默，或者遵从了的潜规则。在这一刻，露出了它血色的一角—这也是医疗商业文化中最为阴暗之处，是社会精英和普通民众都不可能想象的。”类似抨击，书中有多处着墨。

　　在私下里，在写作中，他会直接表达情绪。譬如，他会直接对一些机构人士和专家直接用“岂有此理！”来评价，其中包括认为医院收费低的广东中山大学附属肿瘤医院院长曾益新，还有建议“高薪养医”并坚持医药不分家的北大教授李玲。在他的笔下，中国的医改有回归计划经济的迹象，而这种趋势“为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道”。

　　并非只有他一个官员在感叹医改的艰辛。于明德，国家经贸委经济运行局副局长，看过《大国医改》后不由得感叹：“自新医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。”

　　朱幼棣觉得，他更希望看到“集体的努力，去促成每一项关乎社会民生的国家政策”。几年以来，他也通过国务院研究室等渠道，将相关的研读报告递送到中央高层。

　　不过，朱幼棣从来不觉得“高级幕僚”的角色有多重要。“你不能保证每篇(报告)都有效果，你写十个有一个有效果就行。你的工作就是这个而已。”



　　医疗改革算不算成功？

　　二十多年来，我国公立医院取得了很大的发展，国有资产大大增加，医疗设备更新。

　　医务人员的收入大大增加，医疗卫生队伍稳定，形成了“中产阶层”。

　　卫生部也很满意。

　　三方满意，只有一个问题，或者说缺憾只有一个：百姓不太满意，“看病难，看病贵”的问题比较严重。

henry

连这样接近决策层的人，都觉得没办法，感到无奈，那就真的是没有办法。

希望在医药行业掘金的可以仔细学习一下，当然，是反面那部分。

henry

好象医学院毕业的学生，找不到工作的很多，因为医院就那么几所。走关系，走后门，然而还是很难找工作，只好改行了。

rayfromsea

10# henry

很多学医的学生，毕业后进不去大医院的就去卖药，卖医疗器械，医疗设备了。。。也不算改行，反正当不了甲方就当乙方，混好了当个大区经理比当医生熬年头舒服多了，也还算是相关行业从业人员。。。

henry

一方面，说医生少；另一方面，医学院毕业的学生很难找到好工作。这就是问题。

我有个朋友，学医都博士了，也是不错的学校，告诉我找个好点的医院当医生太难了。最后，只好学做了某部门的公务员，跟医沾边。这十年的医学院学习，算是浪费掉了。

windflower

个人觉得, 中国医疗改革的核心问题其实只有一个, 那就是分配问题. 具体来看, 它主要表现在以下几个主要方面:
第一, 总体医疗投入不足. 2008年中国医疗支出占比为3%, 同年, 美国医疗支出占比为20%. 美国政府的巨额医疗支出是一个一直被讨论的问题, 因此围绕医改法案, 多个利益集团斗的不可开交. 20%究竟算不算高, 也许是个见仁见智的问题. 但是如果肯定的说3%实在是太少了, 相信很少有人会反对. 最近一些年热炒的医药分家问题, 个别医生高收入的问题都只是表面问题. 他们只是"弱肉弱食"而已. 就如同鲜花兄所讲的一样, 无论对医院还是对医生本人来说, 医疗行业都是一个高投入的生意. 为了不亏本, 在不管制医疗服务价格的情况下, 就会出现昂贵的医生. 政府为了面子, 管制医疗服务的价格, 那么就会导致医院通过药品差价来赚钱. 现实就是这样, 老百姓说自己穷, 看不起病, 这无疑是真的. 医院和医生也觉得付出和回报不成正比, 高服务价格或高医药价格, 也只是为了稍微体面一点的活下去而已. 供求双方都喊穷, 原因何在呢? 原因就是政府富了, 政府从财政收入中拿出来用于医疗的太少. 财政收入的分配就是最最重要和基础的二次分配过程. 这个二次分配不公是中国医疗问题的核心.
第二个问题就是这有限的3%的医疗投入在不同的人群之间分配不公. 这其中80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的. 而另外几亿人只能分到剩下的20%. 也就是政府财政收入的0.6%. 要知道很多医院, 除了"门诊""急诊"之外, 还有一个特殊的部门, 那就是"特需门诊". 与"门诊"和"急诊"的嘈杂与喧闹不同. 这里是安静和和谐的. 当然, 能够来这里看病的前提是你的"级别"要够. 在这里, 开个一两千块钱的药, 个人付个十几块钱就够了. 500-1000元一天的特需病房, 住个15-30天, 也是全部报销的. 共产主义真的快要实现了.
第三个问题就是医疗垄断. 具体来说又分好多种. 例如医院的准入制度, 医生不能自由流动, 医保报销制度. 这一系列的制度都是为实现医疗垄断而设计的. 这个垄断的获利者是中上层医生和医院本身. 但是, 对中下层医生和病人而言, 则是一场噩梦. 为什么一方面是医生数量的整体不足, 而另一方面是医学院毕业的学生找不到工作. 垄断是其中最重要的一个原因. 当然有效需求不足也是一个重要的原因, 也就是说老百姓虽然想享受良好的医疗服务, 可是他们根本没钱购买.(这其实又绕回到第一个问题)
中国的医疗问题和教育问题本质上都是一样的. 那就是分配问题. 现在放到台面上的都是一些无关痛痒的技术问题. 让不同的人群在这些细枝末节上面狗咬狗, 是政府最乐于见到的事了. 财政收入的分配问题, 其实就是政治问题. 中国政府现在很有钱, 可以说中国政府跟美国政府相比负担轻很多. 貌似这是好事, 说明中国很强大. 可惜, 与之对应的是, 中国人民跟美国人民相比负担重很多.

"天地所生财货百物，止有此数，不在民则在官"  -- 司马光

zhoudan

windflower [quote][/quote]
说得有道理，政府乐于看到技术层面的狗咬狗，核心的问题是不容大多数看见的。还有就是不在民则在官，财富的分配，自古以来就是摸着调，有言：治大国若烹小鲜。只要说得过去就行，太纯粹和太绝对，都不是现实世界的。

windflower

其实还可以把3%的投入, 与2/8分成的数据再仔细计算一下. 中国大约13亿人口, 850万人口占总人口的比例是0.0065, 占有的医疗资源是财政收入的3%*80% = 2.4%. 0.65%的人口占2.4%的财政资源, 归一化以后就是100%的人口占有369%的财政资源.  而美国只是100%的人口占有20%的财政资源. 对于这850万人, 他们享受的医疗服务比美国好18.5倍(不止好5倍哦). 与此同时, 中国另外的99.35%的人口占0.6%的财政资源, 归一化以后也基本还是0.6%. 他们享受的医疗服务比美国差33倍(不止差五倍哦). 如果将中国本身的这两部分人对比一下差别更大, 达到惊人的18.5*33 = 610倍.
政府对医疗的财政投入占比和具体的每个人的医疗费用开支当然不完全是一个概念. 因此, 上面的计算方法肯定是不完全正确的. 610倍的差别肯定不算准确, 但是也肯定不会影响对问题本质的探究. 无论实际的数据是怎样的, 它都肯定是一个冰冷到让人瑟瑟发抖的数据.

windflower

windflower
说得有道理，政府乐于看到技术层面的狗咬狗，核心的问题是不容大多数看见的。还有就是不在民则在官，财富的分配，自古以来就是摸着调，有言：治大国若烹小鲜。只要说得过去就行，太纯粹和太绝对，都不是 ...
zhoudan 发表于 2011-1-28 01:40

就是就是. "只要过得去就行". 虽然医疗资源的分配相当不公平, 这么些年来也还是维持了下来. 中央政府本轮医改的目的, 也就是希望在尽量不增加投入的情况下, 让下面的人分配的稍微均衡一些. 下面的人当然是抱着截然相反的想法. 所以, 我们看到的医改政策要么是无疾而终, 要么是小修小补. 都只是一些尽量维持现有的架构的技术性的修正.
只是觉得, 在政改没有大动作的前提下, 医改也好难有大动作. 因为这涉及到的可是好大好大一笔钱. "只要过得去就行"也许就是大多数人的希望吧, 这个要求照道理来说, 应该不算高吧.

solidtu

鲜花能不能说说，开私人小诊所，比如十来个平方的小诊所需要什么条件和投入多少钱。这条路走得通不？

前年我手臂破了缝针就是在这种小诊所100多块钱搞好的，还想得通，因为不用排队，也不觉得贵。
不知道人会生的病里，有多少是必须要到有仪器设备的大医院才能解决的……